(轉) 疾病负担、结构性挑战与政策抉择——全球化图景下中国农村妇女的健康问题

疾病负担、结构性挑战与政策抉择
——全球化图景下中国农村妇女的健康问题


胡玉坤

　　北京大学人口研究所

　　原载《人口与发展》2008年第2期

　　摘要：本文旨在从社会性别视角考察全球化时代图景下我国农村妇女的主要疾病负担和未来政策选择。研究揭示，无论留守还是外出务工者，农村妇女面临着多重严峻的生理、心理和社会健康危机。从全球化的角度来审视，我们得以洞察妇女不健康/患病的制度性和结构性障碍。种种证据表明，农村妇女这个弱势人群健康的保护和促进，归根到底是政治化的过程而不只是个技术问题。惟其如此，只有消除区域、城乡、不同社会群体及农村两性之间各种不平等的整合性探讨，方有可能打破贫困、不公正和不健康的恶性循环。在彰显人权和构建和谐社会的时代潮流中，我们再也没有理由不正视长期被漠视的农村妇女的健康与权利诉求了。

　　关键词：全球化；农村妇女健康；结构性挑战；政策选择

　　Disease Burdens ，Structural Challenges and Policy Options ：

　　Rural Chinese Women ‘s Health Under the Landscape of Globalization

　　HU Yukun

　　（The Institute of Population Research，Peking University）

　　Abstract：This study aims to examine rural women‘s disease burdensand future policy options in the landscape of globalization from genderperspective.Numerous evidence indicates that rural women face multi-dimensionalphysical，mental and social health crises.Studied from the angle ofglobalization ，we are able to gain insights into the structural andinstitutional determinants of rural women ’s illness and sickness.Healthpromotion and protection of this vulnerable group ，is ultimately，highlypolitical process rather than merely technical issues.Only the fundamentalapproach of eliminating inequalities among region ，rural/urban，differentsocial groups and both sexes in rural areas ，can we break the viciouscycle of poverty，inequity and ill health.In the current wave of theconstruction of people-centered harmonious society；there is no reasonfor us to deny long-ignored rural women ‘s health status and their rightclaim.

　　Yukun Hu

　　Key words ：globalization ；rural women‘s health；sturctural challenges；policy options

　　一、引言

　　在市场导向的改革与开放的双重变奏中，中国逐渐汇入了当今势不可挡的全球化进程。[1]始于上个世纪70年代末国门开启，全球化通过价格、市场、就业、人口迁徙、文化价值观等诸多转变，深刻影响到我国广袤疆域的各个角落，并导致了国家政策、市场力量和人们日常实践的根本性转变。史无前例的人口流动、迅猛发展的城市化、日益增多的非正规部门、逐渐市场化与私有化的医疗卫生部门以及不断削减的政府对健康、教育及其它社会项目的投资等等，殆无一不与中国融入全球体系息息相关。而上述政治经济巨变又莫不对农村个体与人口的健康产生社会性别化（gendered）的影响。

　　全球化对农村妇女健康的影响犹如一把双刃剑。伴随以往30年的改革开放历程，乡村约有两亿居民摆脱了绝对贫困，预期寿命随之延长，婴儿与孕产妇死亡率出现大幅下降。然而在物质日益丰裕的今天，中国区域、城乡、不同社会群体及两性之间的社会、经济、政治不平等日益凸显。各种社会不平等投射到国人健康状况和获取保健服务的不公平上，亦已成为不争的事实（China DevelopmentResearch Foundation and UNDP，2005；Kaufman ，2005；王绍光，2003）。农村许多地方，人们不仅遭受传染病和慢性病的双重困扰，而且还受到营养不良、高婴儿和孕产妇死亡率、结核病、肝炎、肠道传染病甚至一些地方病的威胁。

　　中国绝大多数妇女系农村妇女，她们还是越来越多地方农业生产的主力军。中国乡村农业主劳力的“女性化”因全球化的冲击而前所未有地被凸显和放大了。留守乡野的“386199大军”不仅承受着一家一户低报酬小规模小农经济的弊端，社区共同体式微的代价，还承受着市场失灵的困境乃至不平等政治经济发展的历史遗产（胡玉坤a ）。留守妇女维系的“农业女性化”和外出务工妇女创造的“南方经济奇迹”，都不可能不给她们健康带来潜在和现实的负面影响。

　　撇开重男轻女对农村女童生存、健康与发展造成的严重挑战不说，种种证据表明，无论留守还是外出务工者，农村妇女面临着多重严峻的生理、心理和社会健康危机。如下文所述，除却男女不平等导致两性保健服务获取上的不公平而外，农村妇女的健康风险和脆弱性还因贫困、男性大量外出务工、乡村人口老化以及户内外的性别歧视与偏见等诸多原因而大为加剧。因此，我国城市妇女中不复存在抑或不甚普遍的一些健康问题在农村妇女中依旧突出，有的甚至触目惊心。

　　然而，农村妇女健康问题很少进入主流学界和政界的视野。研究健康问题的主流学人，在关注区域、城乡、社会阶层之间的健康不平等时，往往会遗忘男女两性之间的健康差距（比如王绍光2003；2005）。一如往昔，除了避孕节育和孕产妇健康外，人们很少认识到有必要对农村妇女健康进行特别的干预。而在探讨健康不平等的原因与对策时，他们也往往将目光主要投向卫生体系内部的缺失。例如，尽管王绍光（2003）高屋建瓴地把公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵归咎于对“经济增长与市场”的迷信等制度性因素，他并未阐述卫生部门的裂变是全球化场景下社会结构急剧转型的必然产物。一如主流学界，妇女研究界探讨妇女健康不公平根源的惯常思路，也往往围绕健康服务提供和利用上的社会性别差异。这种研究路径似乎暗含这样一种假设，即纠正保健利用上的不公平就可改变两性健康状况上的差距。

　　然而，健康服务与产品的提供与利用终究不过是决定健康的一个重要环节而已（尽管是必不可少的重要环节）。像农村妇女这样弱势人群健康的保护和促进，归根到底是高度政治化的过程，而非仅仅是技术问题（胡玉坤b ）。但就本人视野所及，迄今很少有人把农村妇女健康及其在保健上的脆弱性放在全球化的时代图景中予以考察的。关于全球化与妇女健康的关系，国内外已有一些零星的理论与实证研究（如刘伯红，2005），但专门涉及全球化与农村妇女健康的却少之又少。将这一庞大群体的健康状况放置在全球化体系下加以梳理，遂成为亟待补上的一课。

　　利用人口与卫生统计的量化数据，并结合一些个案研究的质性分析，本文旨在从社会性别视角考察全球化背景下农村妇女的主要疾病负担及未来政策抉择。享有健康是可持续人类发展至关重要的前提已成为全球共识。投资于农村妇女健康不单有利于亿万妇女自身发展，而且关乎家庭、社区乃至整个社会的福祉与发展。在举国上下致力于构建和谐社会、落实科学发展观之际，探寻增进农村妇女健康之道，也就变得份外迫切。

　　二、颇堪忧虑的健康风险与危机

　　由于数十年的社会发展与健康干预，我国农村妇女在健康方面取得了举世公认的进步。然而，伴随中国融入世界体系，全球化连同其霸权性的市场化、权力及话语，对包括农村妇女在内的弱势人群的健康产生了极大的冲击。具有讽刺意味的是，我国政府早在上个世纪70年代就做出的“2000年人人享有卫生保健”的承诺，似乎正与广大农村妇女尤其是农村贫困妇女渐行渐远。

　　农村妇女从摇篮到坟墓的健康状况同其家庭与社会地位密不可分。社会性别差异与不平等仅是农村两性健康状况与保健服务利用方面不公平的一个向度，因为“农村妇女”毕竟不是铁板一块的同质性群体。尤其是在方今全球化大潮中，社会性别不平等同区域、城乡、社会经济状况、年龄等各种权力关系纵横交织，难解难分。离开了对其它权力等级的剖析，也就无从解读农村妇女健康状况的多样性及其流变。

　　各种生物与社会因素往往对妇女整个生命周期的健康有累积性的影响。像其它许多发展中国家一样，解放以来我国主要从母婴保健和计划生育的角度关注妇女健康，她们整个生命周期的其它健康问题很少成为政策关切的焦点。不仅如此，对妇女生殖健康/计划生育需求的过分强调，还不可避免导致了对育龄妇之外其它妇女人群和生育节育之外其它健康问题的拒斥。正因为如此，即便是反映妇女特有健康问题的一些国际通用指标如孕产妇死亡率，充其量也只能描述复杂而矛盾的社会现实的部分情形。从世界范围来看，全球化浪潮不仅加剧了弱势人群的健康风险，而且使以前不存在（如艾滋病）或被漠视的（像对妇女的暴力）等诸多妇女健康浮出水面，并被建构为全人类共同直面的挑战。

　　鉴于上述各种原由，加上囿于篇幅，本文主要从以下三个方面勾勒农村妇女的疾病负担与健康挑战：城乡居民患病和主要疾病死因的社会性别差异，计划生育与妇幼保健主要指标以及农村妇女所面临的一些严峻健康危机。

　　（一）城乡居民患病和主要疾病死因的社会性别差异

　　健康状况上的社会性别差异在世界各地普遍存在。在西方发达国家，所有年龄段的男性都有较高的死亡率，而除了婴幼期之外，妇女则有较高的发病率（Ansonand Sun ，2002）。从疾病谱和死因谱的变化来看，我国大体上也不例外。

　　根据1993、1998和2003年三次国家卫生服务调查（见表1和表2），入世后的2003年同1993年相比，调查地区城市男女的两周患病率和慢性病患病率均有所下降；与此形成对照的是，农村两性的两周患病率均呈上升之势，而慢性病患病率虽然有所下降，但下降的幅度比城市要小得多。比照两性的情形则会发现，无论两周还是慢性病患病率，城乡妇女的比例都高于城乡男性。妇女尤其是农村妇女对自己身心健康状况的评价低于男性得到了包括第二次妇女地位调查在内的其它一些实证研究的支持。



　　两周患病率和慢性病患病率是被访者自评的健康状况，反映了他/她们自己的主观感受。这两个主观指标可以在一定程度上反应了客观事实，表明妇女的实际患病人数比男性要多。这事实上也从两周就诊率和住院率这两个客观指标中得到了印证。从下面两个表格（表2-3）来可以看到，无论城乡，女性的两周患病率和住院率一直都高于男性。妇女消费的医疗服务较多可能缘于男女之间不同的健康问题与保健需求。

　　从城乡妇女的两相比较可以看到，城市妇女的住院率高于农村妇女。这可能说明受医疗保障较多的城市妇女有可能获得更多的医疗服务，而农村女性卫生服务的可及性则相对较差。而且，传媒商业性炒作的狂轰滥炸，城市妇女更有可能成为医疗化陷阱的受害者。而从两周就诊率来看，农村妇女1998和2003年的比例均高于城市妇女。对农村妇女来说，只要还能劳动和维持日常生活，她们往往不认为自己有什么病或需要就医。即使存在保健服务，距离、交通、看病的机会成本、缺乏女性保健人员、医患之间的等级性关系及服务质量等等都会成为妇女寻求医疗保健的障碍。尤其是在自掏腰包支付医疗费用时，真正需要医疗服务的农村贫困妇女更有可能“小病扛着，大病拖着”。农村妇女的就诊率高于城市妇女和农村男性，可能折射出农村妇女确实遭遇到了较严重的健康问题。



　　其它一些实证研究也印证了女性健康状况较差的结论。例如，对河北省288村约1.5万人的调查表明（Anson and Sun ，2002），25-44岁育龄妇女的健康状况明显比同龄男性差，尤以45-59岁这个年龄段的妇女最为显着。也就是说在生命周期生产与再生产盛年期的农村妇女在享有健康处于劣势。有许多研究则显示，老年妇女失能、残疾和带病存活的时间比男性严重。老年妇女的健康状况因丈夫死亡或残疾而雪上加霜。譬如，姚洋等人对农户大病情况的研究表明，最需要关注的弱势群体是低收入组55岁以上的老年妇女。由于她们在户内健康资源分配中处于极为不利地位，即使患了大病也不能得到有效的治疗。

　　2003-2004年笔者在内蒙国贫县的一个贫困村生活了半载，村妇的诸多身心困扰不时映入眼帘。因孩提时代就参加集体劳动，年轻时又作为“铁姑娘”从事过大量接近生理极限的劳动，一些四五十岁的中年妇女其腰酸背痛由来已久，有记忆以来似乎就如影随形。一些人常年依赖止疼片来缓解疼痛。一些风烛残年的老年妇女操劳一生，大多病魔缠身。拿村里妇女常说的一句话来说，农忙时节妇女们忙得都顾不上生病，但只要一到农闲立马就有很多人病倒。尤其在男子缺位的家庭，留守妇女一身多任，挑起了“大梁”。艰辛疲惫、超负荷劳作几乎是日常生活的常态；紧张、担心、焦虑、无奈更超乎人们的想象。有人告诉我农忙时节累得做梦都在哭。在云南和四川的穷乡僻壤里，笔者也目睹过类似甚至更令人心酸的情形（胡玉坤a ）。村妇们心力交瘁的身影常定格在我心头，久久挥之不去。假如说这是悲剧的话，那么这种的悲剧在广大农村可谓俯拾皆是。

　　对疾病谱和死因谱的分析是我们理解妇女主要疾病负担另一重要途径。从表5的患病病种来看，2000年妇女疾病死因中排在前五位的分别是呼吸系病、脑血管病、恶性肿瘤、心脏病及损伤与中毒，分别占25.18%、18.93%、15.12%、13.39%和9.01%，到2005年，虽然五者的排位依旧，但所占的比重均有所下降，分别为16.93%、14.38%、11.80%、8.56%和5.54%.妇女中下降最快的是作为第一位死因的呼吸系疾病。这同生活环境尤其是居住条件的改善有关。但从2005年农村男女疾病死因的比较来看，即便男性吸烟者比女性更多，呼吸系疾病在农村女性死因中仍居首位。农村地区主要是由妇女做饭，通风设备又较差，加上吸二手烟等原因，哮喘等呼吸道问题在妇女中一直较为普遍。



　　再从城乡妇女疾病死因的病种来看，城市妇女排在前五位的分别是脑血管病、心脏病、恶性肿瘤、呼吸系病以及损伤和中毒，分别占21.82%、20.09%、18.36%、12.83%和6.89%.农村同样是这五个病种，而百分比高低的排序分别是呼吸系病（16.93）、脑血管病（14.38%）、恶性肿瘤（11.80）、心脏病（8.56）及损伤和中毒（5.54）。可见，农村妇女的常见病与多发病中，感染性疾病如呼吸系和消化系疾病等同生活环境、卫生条件、生活习惯有密切关系的疾病仍占重要位置。与此同时，一些慢性疾病如脑血管病和恶性肿瘤的患病率也在明显增加。上述事实说明，大多数农村妇女已度过了“第一次健康革命”，即摆脱了传染病的侵扰，现在又面临征服非传染病和慢性病的“第二次健康革命”。



　　（二）计划生育/妇幼保健指标

　　改革开放以来，我国计划生育与妇幼保健指标出现了喜忧参半的变化。全球化过程在这个方面造成的最大影响表现在区域、城乡和不同社会群体在这些指标的显着差异上面。特别值得关注的是，医疗卫生的市场化使农村妇女尤其是边远地区的贫困妇女难以获得产前检查、产后访视、住院分娩以及妇科检查与治疗等基本保健服务（Bogg，2002；Fang，2004；Kaufman and Fang，2002）。作为生育载体，农村妇女因妊娠和生育而患病和死亡的风险因而比城市妇女大得多。

　　（1）避孕节育率

　　上个世纪70年代开始推行的晚婚、晚育、少生加间隔的计划生育政策加速了生育转变。我国总和生育率从1970年的5.81个骤然下降为1981年的2.61个。进入80年代后，这种转变出现了波动，但总的趋势还是在下降，到90年代已接近生育替代水平（朱楚珠等1997：29）。计划生育因降低了妊娠和生孩子的风险而大为改善妇女尤其是农村妇女的生殖健康。

　　然而，由于妇女尤其是农村妇女在性和生殖的决策方面处于劣势地位，大多数现代避孕节育方法连同其副作用、风险和后遗症一直主要是由妇女来承担的。2006年我国已婚育龄妇女的综合避孕率为84.6%（国家人口和计划生育委员会，2007）。根据官方统计，自1976年以来每年有将近2000万左右节育手术，其中包括取环、放环、结扎和人工流产等。曾几何时，农村的计划生育近乎一刀切地强制推行一胎环二胎扎的避孕方法，几乎没有提供有关避孕选择的咨询或服务，更别说以往计划生育工作中侵犯人权的种种做法。据2004年全国计划生育统计，我国各种避孕方法的使用按百分比高低排序依次为：宫内节育器（49.79）、女性绝育（34.62）、男性绝育（7.39）、避孕套（5.72）、口服及注射避孕药（1.69）、皮下埋植（0.36）、外用药（0.26）及其它（0.17）（国家统计局人口和就业统计司编2005：292）。可见，女性避孕方法尤其是宫内节育器和女性绝育这两种长效措施仍占主导地位，而男性避孕方法（男性绝育和避孕套）的现用率还相对较低。尽管近年来采用避孕套的比例有所上升，但男性绝育术的现用率呈逐年下降趋势，而且使用者的绝对人数也在逐年下滑（刘云嵘，2007：117-118）。

　　（2）孕产妇死亡率

　　中国区域、城乡和不同妇女群体之间健康差距的最突出例子莫过于孕产妇死亡率了。除少数特例外，农村绝大多数妇女都要结婚生孩子，但由于贫困、农村缺乏保健设施和医护人员、保健费用过高等诸多原因，农村妇女尤其是边远地区贫困妇女作为生育载体的风险要比城里人高得多。跨入20世纪90年代以来，无论农村还是城市的孕产妇死亡率都在下降，但到2005年农村依旧是城市的2.1倍（见表5）。我国10万个活产中孕产妇死亡最低的四个省市——上海（10.8/10万）、天津（12.2/10万）、浙江（14.4/10万）和北京（18/10万）——已接近发达国家的水平；而最高的四个省份——贵州（95.4）、青海（114.5）、新疆（123.7）和西藏（310.4）依然高得触目惊心（卫生部编，2005：195）。其中最低的上海和最高的西藏几乎相差29倍之遥，存在着无比讽刺的差距。而且，城市死亡的孕产妇也主要发生在流动妇女当中（Zhan，2002）。这一切在很大程度上折射了中国当下令人瞠目的社会与经济发展鸿沟。



　　贫困、文化程度低下、缺乏基本的妇幼保健服务、自孩提时代就缺乏营养和保健等是农村贫困地区孕产妇死亡率居高不下的几个主要原因。就目前采取的措施来看，我们进一步降低农村孕产妇死亡的空间似乎已经很小了。倘使按目前的速度推进，要想达到《妇女发展纲要（2006-2010）》提出的2010年达到39.75/10万的目标似乎是可望而不可及的。这一现象反衬出的问题颇值得人们深思。从理论上讲，对于像农村贫困地区孕产妇死亡率居高不下之类的健康挑战，我们并不是不知道其根源，也不是缺乏应对手段，其关键还在于我们依旧缺乏强有力的承诺和行动。

　　（3）其它孕产妇保健指标

　　产前检查率、产后访视率、住院分娩率等其它孕产妇保健指标在区域、城乡和不同社会群体之间也表现出异常显著的差异。比如就住院分娩率来说，北京、天津、上海和浙江都在99%以上，而一些贫困落后地区则远远落在后面，西藏仅29.8%，贵州为38.9%，云南是60.1%（卫生部，2006）。国务院发展研究中心2004年进行的调查也显示，农村调查地区32%的婴儿是在家出生的，其中西部高达41.6%，中部为25.2%，东部为17.9%（韩俊，2006：84）。Zhan（2002）对上海当地居民和外来打工孕产妇健康服务利用和妊娠结果的研究也揭示了两者之间显着的差异。该研究表明，各种社会经济及其它结构性因素妨碍了外来打工者产前检查次数、检查项目以及住院分娩等，从而导致了后者较高的生育风险和妊娠结果，包括低体重儿、早产、围产死亡等。

　　（4）平均期望寿命

　　伴随生活水平逐渐提高，城乡地区的期望寿命也在增加。2000年第五次人口普查资料显示，中国人均期望寿命为71.4岁。由于城乡生活环境、水平与生活方式的不同，城镇居民的人均期望寿命75.21岁，农村居民为69.55岁，前者比后者高出5岁多。尽管缺乏确切的数据，但城乡妇女之间的差距可以肯定也有这么悬殊。尽管妇女期望寿命较男性高，但在1975到2007年的30多年间才增加了7.9岁，明显滞后于我国经济的飞速发展和收入的显著增长。



　　数据来源：1975年以前的数据来自UNDP（1997）第18页；1981、1990和2000数字来自人口普查，见2005中国卫生统计年鉴209页；2007年妇女的预期寿命见新华社2007年3月7日电（记者李薇薇等）中国女性平均预期寿命达74.1岁。http://news.xinhuanet.com/society/2007-03/07/content_5813664.htm

　　上述指标从健康维度反映了我国区域、城乡及不同社会群体之间不平衡的社会经济发展。官方公布的量化指标尤其是负面指标往往相对保守，有的恐怕只能反映严峻问题的部分情形。其中即便是分城乡的一些聚合性指标，通常也难以反映农村最贫弱的妇女群体的状况。更何况在全球化的时代背景之下，妇女整个生命周期的许多健康问题并不是几个传统指标就可以量度的。故此，下文还将阐述在全球重构的情境中浮出水面进入了学者和政策者视野并对农村妇女健康与发展有严重后果的几个大众健康问题。

　　（三）农村妇女遭遇的健康危机

　　许多严峻的大众健康问题在农村妇女身上表现得尤其突出，下面仅罗列几项。

　　（1）艾滋病危机

　　艾滋病是在势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。根据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组发布的《中国艾滋病防治联合评估报告（2007）》，截止到2007年底，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万人（55-85万之间），其中艾滋病病人约8.5万人，当年新发感染者5万（2007：1）。目前我国艾滋病疫情正处于由吸毒者、商业性工作者、同性恋男性等高危人群向低风险或无风险的一般人群大规模扩散的临界历史关口，其中70%的感染者/患者是农村人口。

　　2007年《报告》还估计，现存70万艾滋病病毒感染者和病人中，经异性性接触感染的已达到40.6%.伴随异性性接触传播日益走向前台，妇女的易感性和脆弱性就愈加凸显出来了。像全球趋势一样，中国艾滋病动态变化的一个惊人现象是感染者中男女比例的急剧变化。据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组2004年发布的报告，我国报告的艾滋病病毒感染者中，女性的比例从1998年的15.3%上升到2004年9月底的39%（见表9）。截止到2007年10月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者中，男性占71.3%，女性占28.7%；艾滋病病人中男性占60.6，女性占39.4%（2007：6）。这一切昭示着艾滋病病毒/艾滋病对妇女尤其是农村妇女的巨大威胁。且不说以农村女性为主体的卖淫和卖血妇女首当其冲遭受侵害的事实，不安全或强制性的性活动、贫困、早婚、对妇女的暴力、对性问题的沉默以及对自己的身体、性健康以及艾滋病的无知等等，也都有可能使许多农村妇女毫无防范地面临丈夫/男友带回的风险（胡玉坤b ）[2].



　　资料来源：国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组。中国艾滋病防治联合评估报告（2004）。第8页

　　（2）生殖健康问题

　　除艾滋病之外，非意愿妊娠、不安全人工流产、由妊娠与生孩子引起的病残与死亡、贫困边缘山区的避孕节育问题、生殖道感染、性传播疾病等等都是严重困扰农村妇女身心的生殖健康问题。早在20世纪90年代初，世界银行就指出，中国妇女1/3的疾病负担主要是因为生殖健康方面的疾病引起（世界银行，1993）。据《2006年全国人口和计划生育抽样调查主要数据公报》，调查前的6个月内至少有过一种生殖道感染症状的育龄妇女比例为34.1%，其中农业户口的妇女为38.0%，非农业户口的为24.0%（国家人口和计划生育委员会，2007）。另据国务院妇女儿童工作委员会2007年5月发布的《实施情况中期评估报告》，局部地区的调查结果表明，农村妇女生殖道感染和性传播疾病的患病率在40%-65%之间，明显高于城市，已成为常见的妇科疾病（国务院妇女儿童工作委员会，2007）。生殖道感染往往会招致并发症而反复发作，久治不愈。无数农村妇女因这一“难言之隐”而倍受折磨。

　　经济改革和国门开启以来，上个世纪60年代中国已宣告成功消灭了的各种性病卷土重来，并泛滥成灾。1980年据报道全国只有48例性传播疾病，但1985年到1989年的年增长率达到了三位数，平均为121.2%.1989-1997年缓慢上升，年增长率为15.2%.1985年总计5838例，2000年为859，040例（Yang，2004）。2006年在全国27种甲、乙类法定报告传染病的发病率居前五位：病毒性肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和淋病（中华人民共和国卫生部a ）。2005年当年女性性病的报告例数为为32.5万（国务院妇女儿童工作委员会2007：25），但实际数目肯定比报告要多得多，而以农村女性为主体的迁徙流动者又成了重灾区。

　　（3）职业健康与安全问题

　　农村妇女尤其是留守妇女承担起了大量甚至全部农活，为家庭经济付出的100%努力。新的劳动负担也带来新的健康风险，尤其是农药的危害、意外损伤等。职业危害在打工族中更为突出。外出打工的妇女主要从贫困省份流向城市/富裕地区的低端行业和部门，主要集中在诸如纺织、橡胶、制鞋、化工、陶瓷、铸造、玩具、电子产品等私有的制造业部门或者具色情性质的娱乐、洗浴、发廊、餐饮、旅馆等服务性行业，从事城里人和当地人不愿意做的苦活、累活和脏活。无论在乡镇企业还是南方出口加工区就业，她们往往集中在劳动密集型的小规模企业，不仅设备陈旧，工艺落后，而且作业环境差。许多女工长期在有毒有害物质的环境中作业，深受尘、毒、噪音严重超标的职业危害（参见谭深，2004）。一些企业还存在严重的事故隐患，工伤、急性中毒、爆炸、火灾等威胁女工健康与生命的事件不绝如缕，不时见诸报端。由于缺乏促进和保护健康的社会服务，加上非正规部门没有工会组织，加班加点超工劳作现象、缺少或完全没有劳动防护、工作场所的性骚扰等等侵害妇女权益的事件也层出不穷。我国傲人经济成就背后隐藏着无数“打工妹”的辛酸苦辣乃至健康与生命的代价。

　　由于获取经济机会与资源的不平等，游走在农村和城市边缘处的流动女性在城乡劳动力市场面临着双重乃至多重的弱势地位。她们不仅收入低、福利差，而且缺乏就业保护和社会保障，极易落入贫困状态。而且，打工者往往更有可能生活在吸毒、暴力、强奸、卖淫及多重伴侣发生频率较高的贫困社区。再加上男女之间社会经济地位的落差，对妇女的经济剥削往往变成对妇女的性剥削。无收入或低收入的妇女易于沦入商业化性服务，或陷入长期或短期的性关系以维系其基本的需要。男女之间不平等的权力关系使性工作者难以控制其性活动并保护自己免受非意愿妊娠和性病的侵害，因而成为感染性传播疾病特别是艾滋病的高危人群。

　　（4）暴力的威胁

　　因社会流动增多，竞争压力增大，思想观念变化，维权意识增强，加上国际社会的推动，对妇女的暴力尤其是家庭暴力问题开始展露在公众的眼底。许多研究揭示，无论滞留农村还是迁徙出来，农村女孩和妇女在整个生命周期都面临身体、心理及性方面公开或隐蔽的暴力风险。由于积淀了数千年的男尊女卑思想在农村仍有相当大的市场，这一严重大众健康问题对农村妇女的生活、健康及发展的负面影响恐怕比城市妇女要大。据2000年进行的第二次妇女地位调查，24.2%的妇女遭受过配偶的身体暴力，比男性高8.6个百分点。农村挨过配偶打的妇女占25.7%，比男性高9.2个百分点（国家统计局人口和社会科技统计司2004：97）。一些小型经验研究也显示了农村地区较高的暴力发生率。我国拐卖农村妇女的现象一直屡禁不绝，出生性别比的长期普遍攀升无疑预示着拐卖妇女的犯罪活动还将持续加剧。被曝光的这些数字终究只是冰山一角，它们充其量只不过反映了妇女持续受难过程的一个终端[3].对妇女暴力的普遍存在与和谐社会的建构显然是背道而驰的。

　　（5）心理/精神疾患

　　因其敏感性及其连带的污名，再加上检测制度的匮乏，中国城乡心理/精神问题病患者的确切人数不得而知。以自杀来说，虽然自杀是变化急速的发展中国家普遍存在的一个大众健康问题，但据世界卫生组织报道，中国是世界上唯一自杀女性超过男性的国度。中国女性自杀率比男性高的主要原因在于农村妇女的自杀率相对较高，其中成年已婚农村妇女尤其是15-24岁青年妇女自杀风险最大。在西方国家，离异、独居或有心理障碍是自杀的主要风险。而在我国农村，社会地位低下、无法应对激烈社会变革下的双重负担、户内冲突、人际关系紧张、家庭暴力、对农村生活的厌倦、易于获得农药等等，都给妇女的精神健康带来巨大压力，造成抑郁、焦虑、绝望、悲观厌世，乃至自寻短见。

　　上文主要还是从健康意味着身体“没有病”的狭隘角度审视的；若以更宽泛的三维健康概念来度量，为数庞大的农村妇女的健康与发展状况就更不容乐观了。这一幕幕社会性别化的乡村疾病负担和公共卫生挑战，颇类似于被全球化裹挟的其它发展中国家观察到的情形，因而具有普遍的相关性。凡此种种或多或少都可归入全球化过程引致的地方性后果。长此以往，其后果可想而知。这么些农村妇女健康问题的赫然存在，无疑是对我们十多年来一直津津乐道的男女平等基本国策的绝大讽刺，这亦与我们当下和谐社会的建构何等格格不入！

　　三、全球化图景下前所未有的结构性挑战

　　尽管全球化有不容置疑的益处，但大部分农村妇女并未充分享受到经济发展水涨船高的好处却是无法拒绝的事实。众所周知，当我国融入全球体系后，由城乡二元体制塑就的农村居民在制度上的先天缺失并未得到根本改变。全球化引致的区域、城乡、社会群体及两性之间的巨大差异，还进一步加剧了各个弱势人群的脆弱性。各种在场与缺场的、远距离与近在眼前的全球化势力交织在一起，使农村妇女的边缘性深深地嵌入整个农民群体的进一步边缘化之中。从这个意义上讲，中国农村妇女目前面临的诸多健康挑战是全球化背景下中国发展模式的伴生现象，追根寻源可以归结于区域、城乡、社会群体及两性之间更深层次的不公平和不平等。

　　在下文中，我们将从宏观视野对全球化过程引致的结构性变化做一简要梳理。像其它社会主义国家一样，自解放后到改革前，对健康、教育等社会福利的投资一直是中国社会发展的优先关注目标。各地农村逐渐建立起了县乡村三级医疗卫生网、“赤脚”医生队伍和合作医疗制度，即“三位一体”的农村初级卫生医疗体制。即便在“文革”期间，毛泽东主席在1965年还明确发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示（高强，2005）。那时候预防性的健康服务与健康教育倍受关注。以消灭“四害”为主要内容的“爱国卫生运动”连绵不断；倡导洗手、免疫接种、做产前检查及搞好环境卫生等内容的健康教育也家喻户晓。到1980年，全国仍有约90％的行政村实行了“合作医疗”制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级卫生服务网络，基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标（王绍光，2003）。合作医疗以其成本低、覆盖面广、扎根社区、非专业化、技术要求不高及文化上适宜等诸多优势，使大多数农村居民享有公平而费用低廉的医疗保健，从而大大提高了医疗卫生服务的公平性和可及性。

　　尽管存在这样那样的问题，县乡村三级医疗卫生网络对于保障农村男女的健康发挥了积极的作用。那个年代农村妇女保健的重点主要放在妊娠和分娩期间的健康问题上。由于各种大众健康干预，特别是妇幼卫生、计划生育和安全分娩服务的提供，再加上国家提高妇女经济参与和识字水平的种种努力，农村妇女的发病率和死亡率在物质极度匮乏的情形下取得了显着进步。1978年世界卫生组织在前苏联阿拉木图发起“2000年人人享有初级保健”运动时，将中国的合作医疗树为典范。中国农村初级卫生医疗体系因而享誉全球，并引起了国际上的广泛关注。

　　自20世纪80年代以来，国际上盛行的健康部门改革从根本上改变了许多发展中国家健康干预的政策环境。与国际健康政策演变遥相呼应的中国医疗改革，也因充满各种悖论而被备受诟病。政府卫生资源的分配更多地投向了城市中高级医疗保健，国家作为初级保健提供者的作用因而大为削弱。农村各级医疗卫生机构为了经济生存不得不走上商业化和市场化的道路，医疗、预防和保健方面开始变得绝少有“免费的午餐”。医疗和保健负担于是几乎完全落到了农户和农民个人头上。据第三次国家卫生服务调查，农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买了商业医疗保险占8.3%.这就是说农村没有任何医疗保险的居民高达79.1%（卫生部，2004），几乎完全靠自己掏腰包去看病，从而剥夺了很多人就医的权利。

　　与此同时，靠集体经济支撑的乡村两级初级保健在实行“家庭承包责任制”之后开始崩塌。自1980年代起合作医疗出现大面积滑坡，由改革前85%农民参加合作医疗，下降为2004年只剩下约10%的村还存在合作医疗，而且主要集中在发达地区。[4]农村初级保健在医疗保健中的作用骤然下降。三级保健网“网底”——村级初级保健的破损对农村居民特别是妇女的影响尤其明显。在健康资源稀缺的农村，多数居民最常利用的卫生资源是村卫生室。但村卫生室越来越变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所，而且乡村医生还往往缺乏培训、资金、监督和协调（韩俊，2006）。农民“就医难、看病贵”于是成为社会关注的热点和难点问题。农村“因病致贫、因病返贫”现象更是触目惊心。

　　这一切对农村妇女利用医疗保健服务的冲击是不言而喻的。就像宏观经济政策一样，健康方面的公共政策看似社会性别中立，其实对妇女比对男性有更大的负面影响。在我国医疗改革与发展的主流话语中，除了妇幼保健，绝少提到妇女健康，更甭提农村妇女健康。更堪忧虑的是，自我国实行计划生育起，由卫生系统提供的计划生育技术服务就从妇幼保健部门中分离出来，而以人口控制为目的的传统计划生育工作主要致力于提供避孕节育服务。农村妇女生殖健康服务隶属两个不同部门的这种条块分割对草根妇女影响尤甚。殊不知，在1994年国际人口与发展大会之后世界各地在提供生殖健康服务上越来越趋向整合，假如说我们不是反其道而行之的话，至少可以说至尽仍令人遗憾地维持了现状。

　　制约农村妇女健康的另一个结构性因素是因城乡二元体制的制度缺失而加剧的乡村贫困。自改革肇始以来，我国绝对贫困人口的数字一路下降，按官方数字已从1978年的约2.5亿降为2005年底的2365万。然而按照通行的国际标准，7.4亿中国农民中，有将近2亿人低于联合国规定的每天生活费1美元的贫困标准（参见唐任伍）。因全球化过程造成的不平衡发展，大多数刚刚跨过温饱门槛的农人男女，在市场冲刷面前往往弱不禁风。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二（高强，2005），大众健康危机与生存危机互相交织形成了贫困者难以挣脱的怪圈。

　　由于就业、保健、教育、决策等方面普遍存在的根深蒂固的性别偏见，大部分乡村妇女无论留守者抑或流动者，都很易陷入贫困。不仅如此，许多妇女还将自己在家庭、社会和社区中较低的地位内化了，不情愿将家里有限的资源花在自己身上。根据高梦滔（2004）对云南丽江县的调查，该县2000年的住院分娩率为47.4%，贫困乡的住院分娩率只有20%.在该地区1996-1999年死亡的孕产妇大多发生在贫困社区的贫困家庭中，90%以上都是因为大出血。从表10也可以窥见，不堪承受高昂的住院分娩费用成了贫困户“勇敢地”选择风险并直面死亡的主要原因。



　　资料来源：高梦滔。中国农村贫困地区妇女生殖健康影响因素分析。孟宪范主编。转型社会中的中国妇女。中国社会科学出版社，2004，第134页

　　全球化背景下的商品生产、人口流动、城市化等也在很大程度上改变了农户的内部组织与外部关系，导致了农村男女角色、责任、劳动分工与劳动空间的变化。中国大规模人口流动与迁移在人类历史是前所未有的，根据2005年全国1%人口抽样调查结果推算，到2005年底全国流动人口接近1.5亿，占全国总人口的11.28%.15-59年的劳动年龄人口是流动的主体，接近1.2亿。流动人口中女性与男性基本持平，男性占51%，女性49%.未来几十年中国人多地少的小农经济格局将基本保持不变，被全球化裹挟的我国乡村居民还将继续源源不断地转移出来。这无论对外出还是留守男女的健康与发展都有深刻的影响。

　　此外，我国1999年就进入了老龄化社会的行列。据2005年全国1%人口抽样调查结果推算，2005年底我国65岁及以上老年人口首次超过了1亿，达到了10055万，占全国总人口的7.7%；60岁及以上的人口为14422万，占全国总人口的11.03%（中国人民共和国统计局，2006：289）。因青壮年劳力大量外出，农村地区的老龄化更为严峻。缺乏基本保健和社会保护的农村老年人尤其是老年女性的比例高于城市，并且还在迅速上升。这对留守乡野的“386199军团”健康与保健问题的影响也是不言而喻的。

　　全球化过程引起的不平衡发展以及与之相伴生的问题，还远不止上面列举的这些。像城市化、资源退化、环境污染、性别劳动分工的重塑等等，也都对妇女农村健康构成直接或间接的威胁。在这里我们不能不提到的是农村妇女因全球化而被贬值了双重劳动负担。放眼整个寰宇，全球化过程强化了对非市场的货物与服务的贬低，其中涵括大量由妇女承担的再生产劳动[5]，同时却又加剧剥削并倚重妇女在再生产和非正规部门的劳动。在一些地方，非正规保健的负担几乎完全落到了妇女身上，她们成了事实上社安全阀（Doyal ，2002；Ewig，2006；WorldBank 2001）。中国乡村又何尝不是这样？乡土中国传统的文化规范和习俗赋予了妇女照料老人、孩子和病患者的角色，但医疗私有化和市场化无疑大大增加了妇女作为照料者的负担。

　　我国农村妇女抵御疾病的脆弱性和较高发病率还与她们承担的繁重的生产和再生产责任有关。农村实行一家一户耕作后，农户的劳动时间和强度相应增强了，妇女的工作、生活和照料角色也随之发生了深刻变化。许多农户的日常生计都离不开妇女的经济贡献，尤其是在贫困家庭中，人力资本几乎成了妇女的主要资产。当大批精壮劳动力源源不断地外出寻求机会时，有家务拖累的妇女滞留下来从事农业生产劳动。中国乡村农业主劳力的“女性化”因全球化的冲击而前所未有地被凸显和放大了。即便男人留在村里，妇女也因主要承担没有“影子”的家务劳动而比男的更辛苦。

　　许多研究已证实，农村妇女的闲暇时间比男性少得多，许多妇女因超负荷运转而心力交瘁。据全国妇联1990年9月（非农忙时节）进行的中国妇女社会地位调查，15-64岁农村妇女平均一天的家务劳动比男性多出3个小时，到2000年第二次妇女地位调查时，由女性为主承担家务劳动的格局几乎不曾改变，农村妇女家务劳动时间仍比男性多将近三小时（国家统计局人口与社会科技统计司，1999：36和国家统计局人口与社会科技统计司，2004：103）。不仅如此，妇女应对健康危机的资源包括收入、教育、信息、技术和服务等却相对有限。家务劳动负担造成的亚健康状况和双重角色导致的心身困扰因而成为亟待探究的重要课题。

　　由上述分析可见，单纯的经济增长未必会自动导致弱势人群健康的改善。直到改革前夕的1978年，我国仍有2.5亿（占31%）的农村人口生活在缺衣少食的绝对贫困之中。但就在这种境况下我们仍取得了令世人瞩目的人类发展。与此形成对照的是，我们在过去四分之一世纪创造了连续高速增长的经济奇迹，科学技术也取得了长足进步，而由于政策导向上盲目追求GDP ，结果却导致了经济发展与人民福祉的脱节。于是乎，像公共卫生、生态环境、社会公正、劳动者权益等等问题一样，农村妇女的生存与发展也都被边缘化和极度漠视了。这就使本该可以预防或降到最低限度的许多妇女健康问题变得难以逾越。然而，这些结构性障碍并不是坚不可摧的，关键在于我们是否有撼动它们的承诺和决心。

　　四、投资于农村妇女健康：十字路口的政策抉择

　　综上所述，我国农村妇女仍不成比例地承担了很多疾病和不良健康负担，其中很多问题还是很富有挑战性的。透过这一切，我们不难窥见中国社会纵横交错互为交织的诸多权力不平等。很多农村妇女健康问题是历史遗留下来的，更多的则是与全球化时代由计划经济向市场经济转型相伴生的，或者因全球化而变复杂化了。从全球化体系的角度来审视，我们得以对农村妇女不良健康和患病的制度性和结构性原因获得更多的洞见。缩短农村与城市妇女以及农村妇女与农村男性的健康差距，固然有赖于确保她们获得适当的保健和治疗，然而，艾滋病感染者中女性比例的不断攀升和对妇女暴力盛行等事实足以提醒我们，单靠在卫生保健系统内部诉诸生物医学模式，抑或靠提供健康资讯、技能、知识或者改变意识、求医行为之类的干预，已远不足以解决这个弱势群体的很多健康问题。

　　这点已为无数事实所证明。尤其在新近十年，针对或涉及农村妇女的健康干预层出不穷，其中包括一些公信度较高的知名项目，如第五第六周期“中国/联合国人口基金生育健康/计划生育项目”、国家人口与计划生育委员会“计划生育优质服务试点项目”、中国扶贫基金会的“母婴平安120行动”项目、中国人口福利基金会救助贫困母亲的“幸福工程”以及卫生部等单位2000起开始在中西部农村广泛实施的“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”等等，不一而足。这类叠床架屋的项目往往各自为战。它们虽然有助于提高某些地方某些农村妇女群体的健康水平，但充其量不过引起了小面积或短暂的变化，或者仅仅能解决一时一地的问题而已，对于提高农村妇女整体健康水平来说往往收效甚微。无论涂抹上什么绚丽的色彩，这些干预主要还是把改善农村妇女健康当做纠正健康部门缺失的一个技术过程，不但缺乏整合性探讨，而且压根不系统触及各种不平等的权力关系。

　　面对全球化的挑战，我们再也不能仅从国家、区域或社区的角度来审视健康与发展问题了。为了回应上述现实，我们应放宽视界从域外汲取经验教训。自上个世纪70年代以来，世界卫生组织等国际发展机构一直致力于通过大众健康和初级保健活动来推动健康方面的公平待遇。1978年世界卫生组织在前苏联阿拉木图召集的初级保健国际大会上发起了“2000年人人享有保健”运动。1986年它在加拿大渥太华召集了第一届国际健康促进大会，通过了享誉全球至今仍被广泛引用的《渥太华宪章》（WHO ，1986）。该宪章以整体观高瞻远瞩地提出了全方位促进健康的5点战略：创造支持性环境；制定有益于健康的公共政策；加强社区行动；增强个人技能和重整公共服务的取向。

　　跨入20世纪90年代以后，国际健康政策出现了明显转向。健康特别是妇女健康被日益明确地被确立为一项基本人权，并被一步步推向新高。1994年开罗国际人口与发展大会通过的《行动纲领》是将人权原则用于人口与发展领域的一个代表。它重申了对促进和保护所有妇女在其整个生命周期充分享有人权的承诺，并将生育健康与权利推至国际和各国人类发展的前台。该《行动纲领》首次在一个重要的国际人口政策文件中单列了“增强妇女权力与社会性别平等”一章（第四章），明确阐明了社会性别与生殖健康的关系。1995年第四次世界妇女大会的《行动纲领》，确定了12个关切领域，其中“妇女与健康”被列为第三个战略目标。2000年9月，189个国家首脑出席的联合国千年高峰会议通过的《千年发展宣言》，进一步承诺最迟于2015年实现贫困人口减半﹑促进男女平等﹑遏止艾滋病蔓延以及确保环境可持续发展等八项目标。这一系列国际大会为一般保健尤其是性与生殖保健确立了综合性和通盘性的解决方案。健康促进和促进社会性别平等干预活动的日益交汇和国际化，无疑是世界各地地方发展实践与全球化交汇的一个投影，表征着国际潮流的新动向。

　　来自国际社会的推动和刺激为我们提供了以权利保障健康的机会窗口和参照系。人权、社会公正、参与、赋权、可持续发展等全球共识，日益为我们所接纳。1990年代以来我国相继制定或修订了一系列与妇女健康有关的立法，其中包括《中华人民共和国妇女权益保障法》（1992）、《中华人民共和国母婴保健法》（1994）、《中华人民共和国婚姻法》（2001）、《中华人民共和国人口和计划生育法》（2001）等。《妇女发展纲要》（1995-2000）和《妇女发展纲要》（2001-2010）也都设立了妇女健康的目标和指标。1990年代中叶召开的国际人口与发展大会和第四次世界妇女大会，也成为促使我国计划生育和卫生部门工作发生转变的一个分水岭。国际和国家的政策框架固然重要，但仅有宏观层面的权利保障或高层政府的承诺是远远不够的。

　　农村妇女的健康状况与国家做出的承诺还相去甚远。无论上文所述的中国的现实还是域外的经验都给了我们一系列政策启示：

　　第一、政府失职和市场失灵的双重缺陷使既无医疗亦无福利保障的农村妇女的健康充溢着各种不确定性。鉴于市场这只“无形的手”并不是万能的，国家理应在保障农村妇女获取初级保健和社会保护上起负起不可推卸的责任。这既是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，也是中国政府对国际社会做出的庄严承诺。国内外大量事实已证明，改善和促进像农村妇女这样的弱势群体的健康需要政府做出持久而强有力的投入。国家应着力于重构廉价的并惠及所有农村居民的现代合作医疗体系和社会保障网络，以缓解区域、城乡、不同社会群体及两性获得医疗卫生服务的结构性不平等，从而逐渐打破贫困、不公正与不健康的恶性循环。所幸的是，近年来政府在加快实行覆盖城乡的居民最低生活保障制度和建立新型农村合作医疗制度等方面已迈出了可喜的几步。另一方面我们也不得不承认，全球化浪潮在很大程度上已削弱了民族国家的力量，并使后者常常心有余而力不足。有鉴于此，不仅政府各部门应联手行动形成合力，政府还应致力于调动民间社会尤其是非政府组织的力量共同致力于促进妇女健康的事业。

　　第二、促进和改善农村妇女健康是一项系统工程，不仅需要超越健康部门的跨部门行动，而且需要把短期与长期目标结合起来的整合性干预。方今世界，各种突出的人类发展挑战——保健、教育、人口流动、妇女地位、就业、收入分配、社会保障、环境保护——存在着互为关联的因果关系。一时一事点点滴滴的干预固然重要，但头痛医头、脚痛医脚式的单一突进往往顾此失彼。像推进农村总体发展一样，在改善和促进农村妇女健康上应兼顾“整体推进”和“重点突破”。在这方面，国际知名女权主义发展专家Moser （1993）关于将实际社会性别利益（practical gender interests）与战略性社会性别利益（strategic gender interests）结合起来的理论，对于我们应对农村妇女健康挑战应有一些借鉴意义。前者是指努力满足妇女日常生活中的短期实际需求，如提供食物、安全饮水，求医看病服务等；后者指消除歧视与不平等、提高妇女地位等从根本上解决社会不公平的措施。

　　第三、加强优质的农村初级保健系统的重构。这不仅有利于改善针对妇女的生殖健康服务，而且对于预防传染病和降少慢性病都是必不可少的。这种初级保健系统应从以疾病治疗为中心转向以预防疾病和促进健康为取向。妇幼保健和计划生育依旧是我国降低农村妇女健康问题的关键性干预。假如说计划生育技术服务部门当初另起炉灶是为了贯彻控制人口的基本国策，那么自上个世纪90年代以来，当人口和计划生育部门的工作已从单纯的计划生育转向了生殖健康、由管理转向服务之后，长期维持的这种条块分割无疑已成了严重制约农村妇女获得初级保健的制度颈瓶。除了国际潮流的推动外，上述新形势也都呼唤撇开偏狭的部门利益，将计划生育技术服务部门同妇幼卫生部门重新整合起来，以便资源共享，优势互补，从而更好地满足不同人群更广泛的生殖健康需求。

　　第四、健康部门的改革还必须辅以社区和家户层面的干预，以促成行为和观念上的变化。在广大农村，“男主外，女主内”的社会文化环境仍是造成男女健康差距不容忽视的文化因素。因此，以社区为基础的健康促进项目，不仅可以有效增加村民的健康意识，提高男性的参与，还有益于鼓励妇女寻求医疗保健服务。鉴于有关健康、教育、营养、花销等决策往往都是在户内做出的，要消除男女不平等和妇女被歧视的根源，还需解决户内男女权力落差的问题。

　　第五、鉴于男女两性健康风险、需求与经历不同，促进农村妇女健康的干预应具有社会性别敏感性。农村妇女独立意识差，组织程度低，声音微弱，权利得不到保障是不容争辩的事实。但农村妇女不知道如何捍卫自己的权利和社会上不尊重其权利是一个硬币的两个方面。所以，投资于积弱积贫的农村妇女健康应从改善其生存境况和保障其权利为出发点。农村妇女是复杂而多样化的主体，涉农政策特别是健康政策应特别注意向边远农村最贫弱的妇女群体倾斜。从长远看，农村妇女可持续的健康改善还有赖于纠正女孩和妇女在教育、就业和社会参与方面的不平等，以便使她们能真正控制影响其健康的各种决定因素。

　　五、小结

　　从上文的解读约略可见，尽管从1978到2007年改革开放已翻过了30个年头，期间虽然也有许多激动人心的承诺和新变不断的项目，但令人匪夷所思的是，较之我国闭关锁国的短缺经济时代，中国农村妇女的不良健康状况有增无减，许多健康挑战还益发彰显。回到本文开篇提到的全球化冲击，我们看到，广大农村妇女积重难返的许多健康问题及其决定因素因全球化推波助澜而加剧或变得复杂化了。全球化是一个过程而不是一次性事件，因而绝不像有人说的妇女健康问题只是社会转型的“阵痛”。就像中国乡村彻底摆脱贫困是一场旷日持久的战争一样，走向农村妇女人人享有保健之路，势必也会相当漫长。

　　“大国的崛起”要靠有健康体魄的国民。就农村妇女总量而言，她们并不是一个微不足道的弱势群族。只有满足了占人口多数的农村妇女个体和群体的健康需求，我们才有可能实现全国性的健康目标。因此，关乎亿万农村妇女健康与发展的问题，应成为新一轮农村发展——新农村建设的铺开，新型合作医疗的推广和农村综合改革的推进——的题中应有之义和优先关注目标。人是发展的中心和经济发展的终极目标，这是全球千年发展目标运动的核心，也是中国政府小康社会愿景的精髓。在此语境之下，消除区域、城乡和两性之间越来越显着的发展鸿沟，也就成为中国未来可持续发展不可回避的重要议题。在彰显人权的时代潮流中，无论从参与、公平、效率、增权及可持续发展等人类普适价值来看，还是为构建更公平、健康与繁荣的和谐社会，我们都不复有理由再漠视中国乡村妇女的生存困境和权利诉求了。这应无论如何强调也不过分的！

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　　[1]全球化滥殇于16世纪，但在当代具有鲜明的时代特色。在上个世纪90年代，国际货币基金组织和世界银行等执世界经济牛耳的国际金融机构，在第三世界大力推行笃信市场机制的新自由主义，即倡导私有化、自由化和政府财政紧缩。中国改革开放后的发展道路尽管未完全受新自由主义的左右，但无疑受到了盛行一时的“华盛顿共识”主宰下的发展观的影响。其中心思想就是削弱政府在经济中的角色，发挥市场的主导作用（Kaufman ，2005）。中国政府大为削减对教育、保健等社会部门的投资便是这个方面的重要例证。

　　[2]农村庞大的性活跃青年人、大规模的人口流动、正在变化的性行为与观念、大量存在的卖淫嫖娼、多个性伴侣、女性生殖道感染以及破损的农村三级保健网与恶劣的医疗卫生条件，再加上农村居民主要采取长效措施、很少使用避孕套，艾滋病相关知识的知晓率低，自我保护意识差，凡此种种皆使乡土中国成为艾滋病滋长和蔓延的沃土（胡玉坤b ）。

　　[3]无数受害者对于遭受暴力已习以为常，她们迫于种种压力不愿甚至还有意隐瞒真实情形。来自警察局、法院和医院的记录往往是不完整的，以人口为基础的调查因涉及伦理、隐私和安全等问题也未必能反映实际情形。

　　[4]始自2003年，全国31个省、自治区、直辖市部分县，开展了由中央财政、地方财政和农民自愿参加筹资、以“大病统筹”为主的新型农村合作医疗制试点，但以大病统筹为主的这一制度的保障功能是非常弱的。

　　[5][5]再生产（reproduction）涵生物的和社会的两个方面，具体而言包括生孩子、照看小孩、照料病人、做饭、洗衣、打扫卫生、提水、寻找燃柴等等。乡土社会日常生活中的生产和生产活动通常是互为交迭甚至是不分彼此的。